Przeglądy Lekowe (MURs) dojeniem budżetu, czyli o nadużyciach w sieci Boots

Cykl felietonów zaczniemy od najnowszej afery, o jakiej nie dowiecie się z polskich mediów branżowych, a która ma duże znaczenie dla kluczowej usługi opieki farmaceutycznej, jaką jest Przegląd Lekowy. Jak donosi The Guardian, dziennikarze gazety zdobyli dowody na to, że sieć aptek Boots zmusza farmaceutów do przeprowadzania niepotrzebnych, a nawet fikcyjnych przeglądów lekowych[1]theguardian.com/business/2016/apr/13/boots-staff-under-pressure-to-milk-the-nhs-says-pharmacists-union.

Boots staff under pressure to milk the NHS for cash, says pharmacists' union, źródło: http://www.theguardian.com

Boots staff under pressure to milk the NHS for cash, says pharmacists’ union, źródło: theguardian.com

Przegląd Lekowy (ang. Medicines Use Review, MUR) to dostępna od 2005 roku refundowana z budżetu NHS zaawansowana usługa farmaceutyczna świadczona w aptekach otwartych, mająca na celu identyfikację problemów lekowych na podstawie listy leków, które stosuje pacjent. W założeniu farmaceuta ma sprawdzić, czy pacjent wie, dlaczego stosuje poszczególne leki, skontrolować listę preparatów pod kątem interakcji czy dublowania leków z tą samą lub podobną substancją leczniczą, oraz udzielić szczegółowych porad zdrowotnych zgodnych z aktualnym stanem wiedzy medycznej.

Limity

Za każdy MUR apteka otrzymuje refundację w wysokości 28 funtów, co nie jest wysoką kwotą, jeśli uwzględnimy czas (w teorii – do godziny) jaki farmaceuta mógłby poświęcić pacjentowi oraz korzyści z odpowiedniej fachowej porady.

Aby zapobiec nadużyciom, płatnik wprowadził limity – jedna apteka może uzyskać refundację za maksymalnie 400 przeglądów na rok. The Guardian znalazł dowody na to, że w sieci Boots limit 400 przeglądów na rok jest oficjalnie równoznaczny z… targetem do wyrobienia na jedną aptekę! 400 przeglądów daje 11200 funtów, co w przeliczeniu na liczbę aptek oznacza, że Boots za same MUR-y wyciąga z budżetu NHS 30 milionów funtów rocznie[2]theguardian.com/business/2016/apr/13/boots-staff-under-pressure-to-milk-the-nhs-says-pharmacists-union.

Opieka Farmaceutyczna jak target sprzedażowy

Jak donosi personel aptek Bootsa, farmaceuci są stale pod presją, aby kwalifikować pacjentów do usługi, czy to im potrzebne, czy nie, byle wyrobić target na placówkę. Nie są to nowe doniesienia. Problem jest powszechnie znany i już w 2013 Journal of the Royal Pharmaceutical Society alarmował, że farmaceuci są karani za niedobijanie do targetu brakiem podwyżki lub premii (w Polsce podobne sankcje, z utratą pracy włącznie, są coraz częściej spotykane jeśli personel nie realizuje targetu sprzedażowego managera apteki – mówiąc kolokwialnie, jeśli nie wciska pacjentom niepotrzebnych preparatów, aby zbudować tzw. „koszyk zakupowy”). W przypadku, gdy personel apteki nie realizuje planu firmy, przysyłany jest farmaceuta z zewnątrz, który jest ekspertem od nabijania Przeglądów aptece. Ekspert wyłapując nieświadomych pacjentów oferuje im „bezpłatną” rozmowę w pokoju konsultacyjnym.

Co na to pacjenci? Jak pokazują chociażby same komentarze w internecie[3]dailymail.co.uk/health/article-3537561/Boots-accused-unnecessary-customer-medicine-reviews.html#comments najczęściej nie są świadomi, że za konsultacją idą pieniądze podatników, samą konsultację nazywają „pogadanką” (chat), twierdzą, że personel aptek jest natarczywy, a sam przegląd przeprowadzony w takich warunkach nic nie wnosi. Usługa, która jest wielką nadzieją polskich farmaceutów na odbudowanie ich wizerunku[4]opieka.farm: Przegląd lekowy będzie podstawową usługą refundowanej opieki farmaceutycznej w Polsce , w Wielkiej Brytanii może stać się źródłem nieufności pacjentów do personelu aptek.

Badania naukowe

Nie jest to tylko subiektywne odczucie internautów. Już w 2011 roku[5]Asam Latif, Kristian Pollock, Helen F. Boardmana: The contribution of the Medicines Use Review (MUR) consultation to counseling practice in community ...continue opublikowano wyniki badania opisującego, jak w praktyce wygląda wykonywanie Przeglądów Lekowych w aptece „niezależnej” (do 5 placówek) oraz sieciowej. Zarówno w przypadku apteki indywidualnej, jak i sieciowej, farmaceuci mieli spore trudności z prawidłowym przeprowadzeniem Przeglądu – warto przytoczyć, z czym mieli problemy, bo na te same napotkają prędzej czy później polscy farmaceuci:

  • farmaceuci przepytywali pacjenta, odhaczając rutynowo pola w formularzu, zamiast prowadzić dwukierunkową konwersację zorientowaną na pacjencie;
  • pacjenci rzadko zadawali pytania, a jeśli już taka interakcja miała miejsce, farmaceuta pytania zbywał, tłumaczył nieistotne (dla pacjenta) mechanizmy działania leków lub odsyłał z błahymi problemami pacjenta do lekarza, zamiast samemu rozwiązać problem;
  • farmaceuci mieli problemy z organizacją czasu na dodatkowe usługi tego typu.

Podobne wyniki uzyskali inni badacze, wnioskując że właśnie nastawienie na zysk i wyrobienie limitu znacząco obniżało jakość Przeglądów Lekowych – w praktyce opłaca się bardziej natrzaskać kilka szybkich MURów, z których nic nie wyniknie, ale płatnik zapłaci tak czy siak, niż brać się za problematyczne przypadki zajmujące dużo więcej czasu i energii, za którymi nie idzie dodatkowa gratyfikacji finansowa, bo opłata za Przegląd to zawsze 28 funtów…

Ci sami autorzy w swojej nowszej pracy[6]Asam Latif, Kristian Pollock, Helen F. Boardmana: Medicines Use Reviews: A Potential Resource or Lost Opportunity for General Practice? BMC Fam ...continue omawiają kolejny problem, jakim jest brak współpracy farmaceutów z lekarzami. Ani apteka nie podejmuje prób kontaktu z lekarzem, ani lekarz nie odsyła pacjentów na przegląd, mimo że takie są zalecenia odgórne. Pacjent sam zanosi do lekarza raport z przeglądu, a apteka najczęściej nie ma informacji zwrotnej, czy zaproponowane rozwiązanie zostało uwzględnione przez lekarza.

Na szczęście sytuacja ma się ku poprawie – od 2015 roku NHS nakazuje, by 70% przeglądów dotyczyła tylko pacjentów z grup największego ryzyka interakcji lekowych[7]National target groups for MURs. psnc.org.uk/services-commissioning/advanced-services/murs/national-target-groups-for-murs/.

W naszej opinii…

Należy zaznaczyć, że powyższe dane nie wskazują na nieprzydatność usługi jako takiej, lecz na wypaczenie idei Przeglądów Lekowych na skutek przyjęcia niedoskonałego modelu ich rozliczania przez NHS, który daje duże pole do nadużyć przedsiębiorcom zorientowanym na zysk. Znając pomysłowość naszej nacji, łatwo jest sobie wyobrazić jakie skutki miałoby wprowadzenie podobnych rozwiązań w Polsce… Zwłaszcza na rynku zdominowanym przez sieci apteczne.

Nie jest więc prawdą, że Opieka Farmaceutyczna na Zachodzie jest w pełni rozwinięta i jedyne co musimy zrobić, to zaadoptować system z Wielkiej Brytanii. Wbrew przeciwnie – musimy uczyć się na błędach innych i wypracować własny model Opieki Farmaceutycznej w Polsce, jedynie luźno bazując na rozwiązaniach z innych krajów.

W samej usłudze MUR drzemie ogromny potencjał, ważne jest jednak, żeby odpowiednio go wykorzystać.

Według nas kluczowe jest, aby:

  1. usługi OF udzielane były TYLKO przez certyfikowanych do tego farmaceutów, a ich umiejętności interpersonalne i wiedzę weryfikowano w miarodajny sposób. Tym samym OF nie może być powszechnie dostępną w każdej aptece usługą, lecz raczej kontraktowanym z NFZ świadczeniem, do którego dopuszczone są określone apteki po spełnieniu odpowiednich wymogów, szczególnie kadrowych. I to nie tylko w momencie składania wniosku, lecz przez cały czas trwania umowy. Nikt nie ma problemu z ograniczonym dostępem do refundowanych wyrobów medycznych, który jest tylko w wybranych aptekach, mimo że jedynym wymaganiem jest okienko w drzwiach. Dlaczego więc usługi Opieki Farmaceutycznej wymagające specjalistycznej wiedzy i umiejętności miękkich, których wielu farmaceutów na chwilę obecną nie ma, miałyby być dostępne w każdej aptece? To się nie może udać.
  2. zamiast proponowanego wymogu stażu pracy lub specjalizacji wprowadzić odpowiednie kursy tworzone przy współpracy z aptekarzami praktykami ORAZ lekarzami. Umówmy się, nie każdy jest w tym momencie gotowy do prowadzenia opieki farmaceutycznej czy przeglądów lekowych. Dlatego na odpowiednich kursach farmaceuci powinni nabywać umiejętności potrzebne do tych działań. Tu widzimy bardzo dużą rolę izb aptekarskich we współpracy ze środowiskiem akademickim.

Nasze doświadczenia z Przeglądami Lekowymi

Jeszcze zanim otworzyliśmy aptekę do eksperymentów z OF (Apteka u Farmaceutów), zidentyfikowaliśmy pewien problem logiczny – pacjenci, którzy będą najbardziej zainteresowani usługą typu Przegląd Lekowy to ludzie, którzy najprawdopodobniej dbają o swoje zdrowie i świadomość dot. leków, a więc populacja osób która… najmniej skorzysta na takim świadczeniu. Kluczowe jest zatem aktywne typowanie pacjentów na podstawie zestawów leków, jakie wykupują w aptece.

W AuF wprowadziliśmy Przeglądy Lekowe bazując na materiałach i formularzach brytyjskich,  dostosowując je do polskich warunków. Szybko okazało się, że forma przepytywania i fajkowania box-ów w formularzu nie zdaje egzaminu. Pacjent zwykle ma problem z jednym czy dwoma preparatami, albo przychodzi z zapytaniem, które leki mogą sprawiać, że źle się czuje. Część opisująca plan działania (action plan) jest bardzo istotna, jednak nie ma potrzeby natarczywego wypytywania pacjenta o każdy preparat, tylko dlatego, że formularz musi być wypełniony!

Z naszego doświadczenia wynika, że najlepiej i najbardziej naturalnie jest jak pacjent znając farmaceutę i ufając mu sam poprosi o przejrzenie leków, lecz nie przyjdzie mu to do głowy, jeśli nie wyjaśnimy po co miałby to robić! Należy mówić o konkretach i to w prostych słowach:

„Stosuje Pani lek przeciwzakrzepowy, który może kolidować z innymi lekami. Mogę przejrzeć leki, jakie Pani stosuje (tu wskazujemy pokój konsultacyjny oraz wydajemy formularz dla pacjenta, żeby wstępnie spisał preparaty w domu), dzięki czemu będzie np. wiadomo jakie leki przeciwbólowe może Pani stosować.”

„Stosuje Pan leki od różnych lekarzy, warto przejrzeć, czy nic nie koliduje ze sobą.  Często jeden lek może znosić działanie drugiego.”

unikając terminologii medycznej:

„Czasem przy niektórych kombinacjach leki mogą charatać żołądek/mącić w głowie/powodować objawy na które Pan/Pani się skarży. Proszę spisać nam wszystkie leki i jutro omówimy jak je bezpiecznie stosować.”

i wspierając pacjenta w procesie leczenia:

„Rozumiem, że ciężko jest spamiętać wszystkie te leki, niejeden ma z tym problem, ale proszę zwrócić uwagę, że leki X, Y i Z są szczególnie ważne i choć może Pani nie odczuwać ich działania, naprawdę chronią Panią przed kolejnym udarem!”

Najczęściej identyfikowane problemy to stosowanie bez potrzeby leków „osłonowych” po zaprzestaniu leczenia lekami p/zapalnymi, brak zrozumienia, które leki są istotne, zażywanie niepotrzebnych i nieskutecznych leków (np. hepatotropowych w miejsce wymaganej modyfikacji diety)  i suplementów, a czasem także poważniejsze interakcje jak ergotamina+tryptan, czy sildenafil+nitraty. Powszechne jest też stosowanie diuretyków na „sikanie”, podczas gdy problem leży w niewystarczającej podaży płynów, czy niestosowanie się do zaleceń lekarza ze względu na irracjonalne obawy przed działaniami niepożądanymi leków (dot. głównie statyn).

W praktyce lekarze uwzględniają nasze sugestie, ale jeszcze dłuuuga droga to tego, żeby odsyłali pacjentów do aptek na przeglądy lekowe, tak jak my, farmaceuci, odsyłamy pacjentów do gabinetów lekarskich, jeśli problem wykracza poza nasze kompetencje.

mgr farm. Konrad Tuszyński i mgr farm. Effiom Uman-Ntuk

UdostępnijShare on FacebookShare on Google+Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn

Przypisy   [ + ]

1. theguardian.com/business/2016/apr/13/boots-staff-under-pressure-to-milk-the-nhs-says-pharmacists-union
2. theguardian.com/business/2016/apr/13/boots-staff-under-pressure-to-milk-the-nhs-says-pharmacists-union
3. dailymail.co.uk/health/article-3537561/Boots-accused-unnecessary-customer-medicine-reviews.html#comments
4. opieka.farm: Przegląd lekowy będzie podstawową usługą refundowanej opieki farmaceutycznej w Polsce
5. Asam Latif, Kristian Pollock, Helen F. Boardmana: The contribution of the Medicines Use Review (MUR) consultation to counseling practice in community pharmacies. Patient Educ Couns. 2011 Jun; 83(3): 336–344. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3145978/
6. Asam Latif, Kristian Pollock, Helen F. Boardmana: Medicines Use Reviews: A Potential Resource or Lost Opportunity for General Practice? BMC Fam Pract. 2013;14(57). http://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2296-14-57
7. National target groups for MURs. psnc.org.uk/services-commissioning/advanced-services/murs/national-target-groups-for-murs/